江西教師資格認(rèn)定申請(qǐng)人員體檢表

時(shí)間：: 2022-08-15 11:47:01
作者：: 陳老師
閱讀：
來(lái)源：: 江西教師資格證

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姓名

性別

出生年月

照

片

民族

婚姻狀況

籍貫

聯(lián)系電話(huà)

通訊地址

申請(qǐng)資格
種類(lèi)

身份證號(hào)

請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)下列項(xiàng)目
（在每一項(xiàng)后的空格中打“√”回答“有”或“無(wú)”，如故意隱瞞，責(zé)任自負(fù)）

病名

有

無(wú)

治愈時(shí)間

病名

有

無(wú)

治愈時(shí)間

高血壓病

糖尿病

冠心病

甲亢

風(fēng)心病

貧血

先心病

癲癇

心肌病

精神病

支氣管擴(kuò)張

神經(jīng)官能癥

支氣管哮喘

吸毒史

肺氣腫

急慢性肝炎

消化性潰瘍

結(jié)核病

肝硬化

性傳播疾病

胰腺疾病

惡性腫瘤

急慢性腎炎

手術(shù)史

腎功能不全

嚴(yán)重外傷史

結(jié)締組織病

其他

備注：

受檢者簽字：

體檢日期：年月日

身高

厘米

體重

公斤

血壓

/ mmHg

內(nèi)

科

病史：曾患過(guò)何種疾?。ㄆ鸩r(shí)間及目前癥狀）。

心臟

心界
雜音

心率

次/分律

肺

腹部

肝

神經(jīng)系統(tǒng)

脾

其他

建議

醫(yī)師簽字

外

科

病史：曾做過(guò)何種手術(shù)或有無(wú)外傷史（名稱(chēng)及時(shí)間），目前功能如何。

皮膚

淺表
淋巴結(jié)

頭顱

甲狀腺

乳腺

脊柱
四肢關(guān)節(jié)

肛門(mén)
外生殖器

其他

建議

醫(yī)師簽字

眼

科

裸眼
視力

右

矯正
視力

右

醫(yī)師簽字

左

色覺(jué)

其他

建議

醫(yī)師簽字

耳
鼻
喉
科

聽(tīng)力

左耳
右耳

耳部

鼻部

咽部

喉部

嗅覺(jué)

其他

建議

醫(yī)師簽字

耳鼻喉科	聽(tīng)力		左耳右耳			嗅覺(jué)
	外耳					鼻
	鼻咽					口咽
	喉咽					其他
	建議						醫(yī)師簽字
口腔科	唇腭				舌
	齲齒				口吃
	口腔粘膜				其他
	建議						醫(yī)師簽字
婦科	病史: 初潮周期量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡歲結(jié)婚年齡：孕產(chǎn) 末產(chǎn) 年月難產(chǎn)：手術(shù)史：
	內(nèi) 診	外陰		陰道分泌物
		宮頸：大小（正常、肥大、萎縮）糜爛（無(wú)、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、硬）
		宮體：位大小活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）
		附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）腫物
		刮片：初診

口腔科	唇腭舌		牙齒
	是否口吃
	其他
	建議			醫(yī)師簽字
婦科檢查				醫(yī)師簽字
心電圖				醫(yī)師簽字
胸部X光片				醫(yī)師簽字
腹部B超檢查				醫(yī)師簽字
申請(qǐng)幼兒教師資格加測(cè)	婦科	滴蟲(chóng)		醫(yī)師簽字
		念球菌
注：對(duì)于滴蟲(chóng)和念球菌兩項(xiàng)婦科檢查項(xiàng)目未婚女性采取陰道口取樣。
體檢結(jié)論及建議	主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院簽章處年月日

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