撫州市申報認定教師資格人員體檢表
- 時間：
- 2020-04-22 09:57:01
- 作者：
- 胡老師
- 閱讀：
- 來源：
- 江西教師資格證
點擊下載：申請幼兒園教師資格人員體檢表(增加項目).doc
| 撫州市申報認定教師資格人員體檢表 | ||||||||||||||||||||
| 姓名 | 出生 年月 |
性別 | 婚否 | 民族 | 1.請將本人 基本信息填好 2.本框內(nèi)貼好與報名同底的一寸照片 |
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| 籍貫 | 戶籍所在地 （畢業(yè)學校） |
聯(lián)系 電話 |
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| 申報教師資格種類及學科 | 既往病史 (本人如實填寫） |
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| 五 官 科 |
裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 矯正 度數(shù) |
右 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||
| 聽力 | 右耳 米 | 左耳 米 | ||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及 鼻竇 |
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| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 外 科 |
淋巴 | 脊柱 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 四肢 | 關(guān)節(jié) | |||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
營養(yǎng)狀況 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 血壓 | ||||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) | ||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||||
| 神經(jīng)及精神 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||
| 胸部DR | 簽名： | |||||||||||||||||||
| 腹部彩超 （肝膽脾胰） |
簽名： | |||||||||||||||||||
| 化驗檢查 | 簽名： | |||||||||||||||||||
| 體檢結(jié)論 | 總檢醫(yī)師簽字： |
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| 體檢單位 意 見 體檢單位公章： 年 月 日 |
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| 撫州市申報認定教師資格人員體檢表 | ||||||||||||||||||||
| 姓名 | 出生 年月 |
性別 | 婚否 | 民族 | 1.請將本人 基本信息填好 2.本框內(nèi)貼好與報名同底的一寸照片 |
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| 籍貫 | 戶籍所在地 （畢業(yè)學校） |
聯(lián)系 電話 |
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| 申報教師資格種類及學科 | 既往病史 (本人如實填寫） |
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| 五 官 科 |
裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 矯正 度數(shù) |
右 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||
| 聽力 | 右耳 米 | 左耳 米 | ||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及 鼻竇 |
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| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 外 科 |
淋巴 | 脊柱 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 四肢 | 關(guān)節(jié) | |||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | |||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
營養(yǎng)狀況 | 醫(yī)生意見 簽名： |
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| 血壓 | ||||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | ||||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) | ||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||||
| 神經(jīng)及精神 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||
| 胸部DR | 簽名： | |||||||||||||||||||
| 腹部彩超 （肝膽脾胰） |
簽名： | |||||||||||||||||||
| 化驗檢查 | 簽名： | |||||||||||||||||||
| 體檢結(jié)論 | 總檢醫(yī)師簽字： |
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| 體檢單位 意 見 體檢單位公章： 年 月 日 |
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